关于做好2015年大病保险费用结算有关问题的通知

发布:  作者:   编辑:  时间:2016-05-23 16:03:10   浏览:20

根据《关于加快推进兵团大病保险工作的实施意见》(新兵办发〔2015〕74号)、《关于关于2015年兵团大病保险费用结算有关问题的通知》(兵人社发〔2015〕114号)、的要求,兵团大病保险于2015年1月1日起实施,为加大推进我师大病保险工作,确保2015年大病保险待遇落实,现就有关问题通知如下:

一、 保障对象

大病保险的保险对象为职工基本医疗保险、居民基本医疗保险所有参保人员。

二、 筹资标准及筹资渠道

职工、居民大病保险基金人均筹资标准分别为25元∕人•年、30元∕人•年,分别从职工、居民基本医疗保险基金中筹集职工、居民大病保险资金,个人不缴费。

三、 享受待遇条件及报销标准

职工基本医疗保险、居民基本医疗保险所有参保人员,职工年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元以上的;居民年度内个人自付合规医疗费用达到1.5万元以上的,按职工、居民基本医疗保险规定支付后个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准的分段累加按比例支付。 

(一)职工大病保险报销标准

0-5万元(含5万元)报销比例55%

5-10万元(含10万元)报销比例65%

10-20万元(含20万元)报销比例75%

20-30万元(含30万元)报销比例85%

30万元以上报销比例95%

(二)居民大病保险报销标准

0-5万元(含5万元)报销比例50%

5-10万元(含10万元)报销比例60%

10-20万元(含20万元)报销比例70%

20-30万元(含30万元)报销比例80%

30万元以上报销比例90%

特困家庭参保人员在大病保险相应支付比例上提高5%。

四、 报销方式及需提供资料

2015年大病保险费用结算暂采取人工申报方式,即参保人员在医疗机构发生的大病保险医疗费用先由个人全额垫付,再持相关资料到经办机构申报。

(一)基本医疗保险基金最高支付限额以内的大病保险费用申报需提供以下材料:

1. 社会保障卡或医疗保险证; 

2. 参保职工、居民本人的银行卡及身份证复印件(限农行卡复印在一张A4纸上);

3. 民政部门关于特困家庭的证明材料。

(二)基本医疗保险基金最高支付限额以上的大病保险费用申报需提供以下材料:

1. 社会保障卡或医疗保险证; 

2. 参保职工、居民本人的银行卡及身份证复印件(限农行卡复印在一张A4纸上);

3. 医疗费发票、费用清单、处方原件;

4. 出院证或疾病诊断证明、完整的病历复印件;

5. 转诊转院需提供经师社保审批转院的《参保人员转院就医审批表》;异地及临时外出人员,因突发急诊在就医地定点医院住院需提供《四师医疗保险参保人员住院费用报销申请表》(对临时外出人员,因突发急诊在就医地定点医院住院的,需经稽核确认是否符合报销政策)。

6. 民政部门关于特困家庭的证明材料;

我师计划于2015年12月8日启动大病保险费用结算, 2015年1月1日-2015年12月31日(以入院时间为准)发生的医疗费用,符合大病保险支付范围的,由社保经办机构负责结算。2016年1月1日(以入院时间为准)以后发生的医疗费用,符合大病保险支付范围的,由承办大病保险的商业保险机构经办。

各单位必须有专人负责大病保险待遇结算工作,加大宣传力度,通过广播、电视等新闻媒体发布公告,对实施大病保险进行广泛宣传,让参保职工、居民及时了解大病保险政策,确保把好事办好,力争年底前将大病保险待遇落实到位。